Postgraduate course Bern 2019

Hieronder staan een aantal highlights van de Postgraduate Course Pediatric and Neonatal Intensive Care in Bern, 14 t/m 16-3-2019.

Critical Care tracheal intubations: can we be saver? – Robert Berg

Presentatie van de resultaten die zijn bereikt met het Amerikaanse National Emergency Airway Registry 4 KIDS en het invoeren van een ‘airway’ bundle, c.q. een SOP voor intubatie bij 15 Amerikaanse PICU’s. Deze data moeten grotendeels nog gepubliceerd worden, maar er waren wel een aantal opvallende bevindingen:

• Het risico op een cardiac arrest tijdens intubatie is het grootst bij een patient met shock (OR 6.6), gevolgd door een patient met een moeilijke luchtweg (OR ~2)
• Meer dan 2 pogingen om een tube te plaatsen geeft een OR 5.0 op een adverse event (is breed gedefinieerd van een milde saturatie tot cardiac arrest)
• Het percentage van ‘serieuze’ desaturaties (SpO2 <70%) is te verminderen van 10.4% naar 7.2% door ‘apneic oxygenation’ te gebruiken voor plaatsing van de tube (trial in CHOP van 1373 intubaties tussen 2014 en 2018)
• Het invoeren van een ‘airway’ bundle zoals NEAR4KIDS QI Bundle verlaagt binnen twee jaar het risico op een adverse event bij intubatie [OR 0.63 (0.47 – 0.83)]

Doen:
– Een checklist (zoals we die hebben) gebruiken bij intubatie
– Risico stratificatie bespreken voorafgaand aan elke intubatie (inclusief of ervaring van intubator voldoende is voor deze specifieke patient en of het team adequaat is als de risico’s groot zijn, bijv. bij shock)
– De procedure achteraf evalueren – de feedback noteren en bijv. 4x / jaar met het hele team bespreken om er van te leren

Handover in the ICU: checklist or poetry? – Allan Goldman

De ervaringen van GOSH bij het verbeteren van de overdrachten (focus op postoperatieve overdracht en overdracht naar de avonddienst) door goed te kijken naar de Formule 1, luchtverkeersleiding en de financiële wereld.

Doen:
Door middel van kort-cyclische kwaliteitsverbeteringen de overdracht versnellen en (gemeten) verbeteren, waarbij:
– Een vast format voor overdracht (bijv. SBAR), ondersteund door een checklist wordt gebruikt
– Ernstig zieke patienten een ‘flag’ krijgen, deze uitgebreider worden overgedragen en sowieso wordt langsgelopen
– Een (korte) ‘readback’ geven na de overdracht door diegene die de informatie ontvangt, zodat gecheckt kan worden dat de informatie goed is overgekomen (deze studie laat zien dat slechts 33% van de mondelinge informatie correct wordt overgedragen en dat dit na 5 overdrachten nog maar 2,5% is)
– Het voor het hele behandelteam goed is als ze zich voor de overdracht vast kunnen inlezen door een korte samenvatting: een “warm-up”.

How should we manage in-hospital arrest in 2019? – Robert Berg

Dit was grotendeels een presentatie over de (Amerikaanse) epidemiologie van in-hospital arrest. Kort samengevat is de incidentie van in-hospital arrest van 1,8% in 1990 met 13% survival mild gedaald naar 1.4% in 2012 met een stijging van de survival naar 45%. Jaarlijks betekent dit voor Amerika dat er >18.000 kinderen CPR ontvangen, waarvan >90% op de PICU (wordt binnenkort gepubliceerd). Vervolgens werden (algemene) adviezen gegeven over het management van in-hospital arrest.

Doen:
– Goede CPR (voldoende hard, voldoende snel, wél de borst omhoog laten komen, niet op de patient leunen en het liefst CPR niet onderbreken): kan 50% van de normale bloedflow naar myocard/hersenen kan opleveren.
– CPR zo vaak mogelijk oefenen: in Amerikaanse PICU’s wordt soms dagelijks CPR geoefend op een pop naast hoog-risico patiënten gedurende 60-90 sec met het team wat op dat moment zorgt voor die patiënt
– Mogelijk verbetering van overleving / neurologische outcome om naar ‘gepersonaliseerde / hemodynamiek-gedreven’ CPR te gaan bij PICU-patienten met arteriele bloeddrukmeting (o.a. Lautz et al. CCM 2019) in plaats van huidige (op out-of-hospital arrest gebaseerde) richtlijnen, bijv. adrenaline geven op bloeddruk en continue diepte van thorax-compressies meten en evalueren op bloeddruk.

Laten:
– Er is mogelijk een verhoogd risico (11% hoger risico) op mortaliteit door vroeg tracheaal intuberen tijdens CPR, bij een patient waar er anderszins een goede ademweg/beademing is (Andersen et al. JAMA 2016). Onduidelijk waardoor dit komt: onderbreking / kwaliteit van CPR? Een prospectieve studie loopt momenteel.

To cool or not to cool – Barney Scholefield

De HACA trial (NEJM 2002) liet een verbetering van neurologische outcome zien bij volwassenen door het toepassen van milde hypothermie na cardiac arrest (bij VF), waarbij er mogelijk sprake was confounding door een hoge incidentie van hyperthermie in de controlegroep.
Het belangrijkste ‘probleem’ bij het inzetten van therapeutische hypothermie bij kinderen is dat de onderliggende etiologie van de (cerebrale) hypoxie zeer divers is. Om die reden is therapeutische hypothermie bij veel ziektes geprobeerd, zonder dat dit een duidelijke verbetering van de outcome heeft laten zien.
De grootste THAPCA trial bij kinderen (NEJM 2017) liet geen verschil in neurologische outcome zien na zowel in- en out-hospital arrest tussen hypothermie bij 33 gr. Celsius en de controle groep waar normothermie bij 36 – 36.7 gr. Celsius werd nagestreefd.

Doen:
– Actieve controle van temperatuur (meten en bijstellen)
– Streven naar temperatuur 33 graden of 36 – 36.7 graden Celsius
– Maar: voor minstens 48 – 72 uur, met goede neuro-ICU zorg

Laten:
– Geen koorts / hyperthermie laten ontstaan / actief bestrijden

Hemodynamics for the pediatric intensivist – Andrew Redington

Een algemeen verhaal over hemodynamiek, met name gefocust op de verschillen tussen een neonaat en een ouder kind/volwassene, bijvoorbeeld:

• Dat door de cellulaire samenstelling van het myocard bij de neonaat 70% niet contractiel is versus 30% bij de volwassene
• Dat neonataal myocard erg gevoelig is voor serum Ca++ fluctuaties omdat het sarcoplasmatisch reticulum (waar Ca++ voornamelijk intracellulair is opgeslagen) veel kleiner is bij neonaten, en ze dus meer afhankelijk zijn van hun extracelullaire Ca++ / transporters. Dit is de reden waarom het gevaarlijk kan zijn om calcium-antagonisten als verapamil te geven aan neonaten.
• Dat de gevoeligheid voor Beta-stimulatie van het neonataal myocard slechts 1/10e is van dat van een volwassene

Tenslotte ging het verhaal over de (goede) betrouwbaarheid van het non-invasief meten van contractiliteit van het hart met behulp van ‘isovolumetric acceleration‘ bij Doppler-echocardiografie.

Doen:
– Bespreken van ‘isovolumetric acceleration’ met de kindercardiologen

Laten:
– Geen calcium-antagonisten aan neonaten geven