Tracer Medische Status voering

In de week van 17 juni zullen er tracers plaatsvinden om te kijken of er sprake is van een correcte medische status voering. Correct in de zin dat de status voering is uitgevoerd zoals dit bedoeld is met de huidige structuur in MetaVision. De huidige medische status bestaat uit de volgende onderdelen:

1. Voorblad met checklijsten
2. De actuele situatie per tractus
3. Een korte conclusie
4. Probleem lijst
5. Aanvullende bevingen gedurende de dag / avond en nacht dienst
6. Korte termijn beleid
7. Lange termijn beleid
8. Ontslag criteria
9. Chronologie
10. Opname status
11. Brief
12. Overleg
13. Consent
14. Onderzoeken

1. Voorblad met checklijsten

Op het voorblad is een samenvatting van de medische status terug te vinden, inclusief een overzicht van medicatie die daadwerkelijk is ingepland. Op dit voorblad dient elke dag de daily checklist en de complicatie registratie worden bijgehouden. Deze knoppen worden groen indien ingevuld.

Tracer

Check of de knoppen aan het eind van de dagdienst op ‘groen staan’

2. De actuele situatie per tractus

In de dagstatus onder het kopje ‘status’ kan de actuele situatie van de patiënt worden vastgelegd. Hierbij kan (en dit wordt aanbevolen!) gebruikt gemaakt worden van de ‘import knop’ die een gestructureerde samenvatting maakt van de tractus. Deze automatisch gegenereerde tekst kan worden aangevuld met een korte beoordeling. Desgewenst kan de gegenereerde tekst ook worden aangepast. Inhoudelijk zal de gegeneerde tekst nog worden aangepast zodat deze zo min mogelijk aanvulling dan wel aanpassing behoeft.

Tracer

1. Alle tracti moeten worden beschreven, voor zo ver klinisch relevant
2. Bij alle tracti die worden beschreven moet een korte beoordeling worden gezet

3. Een korte conclusie

De actuele status van de patiënt wordt vastgelegd met een korte conclusie, met de nadruk op kort. In deze conclusie moet worden samengevat om wat voor soort patiënt het gaat, met zijn hoofdprobleem en welke kant we opgaan met de patiënt. Ook dat laatste wordt vaak niet beschreven. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling dat de conclusie een lap tekst wordt met een complete probleem lijst, daar is de probleemlijst voor.

Tracer

1. De conclusie is kort
2. De conclusie geeft weer:
   1. Wat voor patiënt
   2. Het hoofdprobleem
   3. Welke kant we opgaan

4. De probleemlijst

Het is de bedoeling dat vanuit de bevindingen in de actuele status een probleemlijst wordt gedestilleerd of wordt aangepast. Elk probleem kent 3 elementen:

1. Een kort beschrijving (liefst diagnose) van het probleem
2. De differentiaal diagnose t.a.v. de achterliggende oorzaak
3. De gehanteerde werkdiagnose op grond waarvan verder beleid wordt bepaald

In de probleemlijst kan per probleem een beleid worden gedefinieerd. Op zich wat betreft structuur is dit prima, echter dit werkt niet goed in de lay-out van de status en maakt het geheel onoverzichtelijk. Daarom moet het beleid in de daar toe betreffende vakken worden ingevoerd.

Indien de probleem lijst correct is ingevoerd geeft dit in combinatie met de conclusie een goede samenvatting van de patiënt.

Tracer

1. Er is een probleemlijst
2. Er is een duidelijk hoofdprobleem
3. Per probleem is er een differentiaal en eventueel een werkdiagnose

5. Aanvullende bevindingen

Indien er in de loop van de dag bevindingen zijn kan dit als toevoeging worden gedaan in ofwel een dagdienst ofwel een avond/nacht dienst bevinding.

Tracer

Indien er aanvullende bevindingen zijn dan horen die in het betreffende onderdeel te worden ingevuld, dus niet b.v. ook in de conclusie.

6. Korte termijn beleid

Het korte termijn beleid is met name bedoeld voor de avond/nacht dienst om aan te geven wat de doelen zijn bij de patiënt. Beleid is niet hetzelfde als afspraken of orders. Een beleid is b.v. streven naar een negatieve vochtbalans van minimaal 20 ml/kg, maar niet meer dan 80 ml/kg. De afspraak furosemide 2 mg/kg/dag is dus geen beleid, maar een afspraak om de gestelde doelen in het beleid te bereiken. Hierbij is het ook belangrijk om een ‘what if’ scenario te bespreken, b.v. bij onvoldoende diurese bij starten van hydrochloorthiazide.

Tracer

In het korte termijn beleid wordt aangegeven wat:

1. Er overdag is ingesteld t.a.v. concrete behandeldoelen
2. Wat er tijdens de avond/nacht dienst nog bereikt moet worden t.a.v. die behandeldoelen

7. Lange termijn beleid

Het lange termijn beleid is bedoel (zoals de naam al zegt) om voor de lange termijn aan te geven wat bereikt en/of uitgevoerd dient te worden. Het lange termijn beleid kan in die zin ook gezien worden als een soort “To Do” lijst. Belangrijk is om deze lijst bij te werken zodat afgewerkte elementen uit de lijst verwijderd worden.

Tracer

Is de lange termijn lijst bijgewerkt en zijn de onderdelen bijgewerkt.

8. Ontslag criteria

Hier wordt vastgelegd op grond van welke criteria de patiënt waarheen kan worden ontslagen.

Tracer

Ontslag criteria dienen te zijn gedefinieerd.

9. Chronologie

De chronologie is bedoeld om in een chronologisch geordende lijst wanneer welke belangrijke events hebben plaatsgevonden. Dit kan gaan om:

1. Interventies (operaties)
2. Diagnostiek (b.v. een MRI)
3. Andere belangrijke events zoals een reanimatie of convulsies etc..

Vooral bij lang liggende patiënten met complexe problematiek is dit een belangrijke lijst om bij te houden.

N.B. Momenteel is de chronologie nog niet opgenomen in de webview van MetaVision. Daar wordt momenteel aan gewerkt om dit op korte termijn ook geïmplementeerd te krijgen.

Tracer

Bij lang liggende patiënten (> 1 week) is er een chronologische lijst met de belangrijke events.

10. Opname status

In de opname status worden de volgende elementen vastgelegd:

1. De reden van opname
2. Allergieën
3. Aandachtspunten
4. Voorgeschiedenis
5. Anamnese/lichamelijk onderzoek
6. Thuis en opname medicatie

De opname status dient in grammaticaal correct taal maar ook bondig en relevant worden ingevuld. Met name bij de anamnese is dit belangrijk aangezien dit weer direct wordt overgenomen in de brief. Vermijd ook termen zoals “gisteren”of “3 dagen geleden”. Als een datum echt belangrijk is voor het verhaal, vermeld dan de exacte datum. Een gedetailleerde gang van zaken kan beter in de actuele status als dag of dienst opmerking worden toegevoegd. De anamnese moet daar een relevante en ook korte samenvatting van zijn.

Tracer

Alle relevante onderdelen zijn ingevuld. De anamnese is geschikt om opgenomen te worden in de brief en is een relevant samenvatting van de opname omstandigheden.

11. Brief

Het ‘brief’ onderdeel vormt de basis voor de decursus in de ontslag brief. Klassiek is de indeling per tractus. Dit is echter een soort ‘default’ instelling waar heel gemakkelijk van kan worden afgeweken. Een probleem georiënteerde brief verdient de voorkeur. Elk kopje (waar nu een tractus staat) kan handmatig worden aangepast.

Tracer

1. Bij alle patiënten die langer dan 1 week op de PICU liggen dient al een brief onderdeel te zijn aangemaakt.
2. De taal is grammaticaal correct en bevat geen onnodige afkortingen.
3. Zo mogelijk is de brief probleem georienteerd.

12. Overleg

In het onderdeel overleg kunnen de ouder/patiënt gesprekken worden vastgelegd en alle patiënt overleggen. Elk gesprek met patiënt en/of ouders en elk MDO moet hierin worden verslagen.

Tracer

Gesprekken met patiënt en/of ouders en alle MDO’s zijn geregistreerd.

13. Consent

In het consent onderdeel wordt een informed consent en een eventuele behandelbeperking vastgelegd.

Tracer

Van elke patiënt die langer dan 2 dagen op de IC ligt is er een informed consent ingevuld. Indien er sprake is van een behandelbeperking dan is deze ingevuld.

14. Onderzoeken

Indien een patiënt meedoet aan een wetenschappelijk onderzoek moet dat worden geregistreerd.

Tracer

Als een patiënt meedoet aan onderzoek dan is dit hier ook vastgelegd.

Tot slot

De juiste manier van status voering is een proces van voortdurende verandering in inzichten in hoe dit moet en hoe dit in het PDMS moet worden ingericht. Hierboven is beschreven wat de huidige situatie is. Eventuele aanvullingen hierop zijn zeer welkom.