ESICM webinar: How to ventilate COVID-19 (2-4-20)

Geplaatst op door

Samenvatting van Ruud van de ESICM webinar: How to ventilate COVID-19 op 2-4-20.
Spreker: Luigi Camporta (UK).

Conceptueel onderscheid tussen COVID-19 patienten; 2 verschillende fenotypes. Beiden hebben een presentatie met hypoxemie.

  • “ARDS like” pulmonary oedema     = H(igh) fenotype
    • Hoge long elasticiteit
    • Hoge recruitability
    • Hogere R-L shunt
    • Hogere “peep-response”
    • Meer passend bij ARDS-beeld
  • Dysregulatie pulmonale perfusie      = L(ow) fenotype
    • Lage long elasticiteit
    • Lage V/Q
    • Lage recruitability
    • Limited “peep response
    • Meer passend bij het beeld van een pneumonitis
  • Waarschijnlijk speelt ook pulmonary micro-trombose een rol, waarschijnlijk meer bij het H fenotype.

Beide fenotypen kunnen met zelfde mate van hypoxemie (zelfde P/F ratio) presenteren. Advies om patienten te categoriseren, gezien verschil in management (zie onder).

Aspecten van de respiratoire drive bij COVID-19 patienten:

  • Mate van hypoxemie
  • Pulmonary oedema
  • “Metabolic drive”
  • Neurotropisme van het SARS-CoV-2 virus (!): patienten ervaren minder benauwdheid dan er daadwerkelijk is. Dissociatie tussen hoe ze zich voelen en hoe ze er uitzien qua work of breathing (subjectieve dyspnoe versus objectieve dyspnoe). Ondanks hoge P/F ratio kunnen ze zich nog goed voelen. Ga dus niet af op de subjectieve dyspnoe è Snel intuberen! Anosmie is waarschijnlijk ook uiting van neurotropisme)

Overwegingen bij welke respiratoire ondersteuning:

  • Infectie controle / veiligheid van personeel: is HFNC veilig?
  • Required support: laagdrempelig intuberen gezien snelle achteruitgang.
  • Duration of disease: noodzaak voor ondersteuning duurt lang! Dus niet goed te overbruggen met bijv NIV
  • Resources: mogelijk tekort aan materiaal, plekken, zorgmedewerkers.

Failure rate NIV bij ARDS (meerdere studies, al ouder (2013 en eerder):

  • Hogere mortaliteit bij patienten die met hypoxemie presenteren
  • Hogere failure rate NIV en daarbij dan verlate intubatie
  • Hoog Vt bij NIV leidt mogelijk tot V-ILI.
  • NIV is independent factor ICU mortaliteit (bij volwassenen)
  • Conclusie: NIV niet doen.

Klinische patronen herkenbaar bij COVID-19 patienten:

  • Hyperacute presentatie, ernstig benauwd en ernstige hypoxemie -> intubatie
  • Indolent, moderate work of breathing, wel hypoxemie -> time-limited trial aan lowflow mogelijk, echter let goed op!!! kans op bifasisch beloop met daarbij dan acute verslechtering. Vaak na 5-7 dagen, beeld van hyperinflammatie (koorts, verhoogd CRP, LDH en ferritine). Reden van deze verslechtering niet duidelijk: primair pulmonaal? Cardiale betrokkenheid infectie (myocarditis?), overvulling?

Behandelstappen in ziekenhuis van spreker, onderscheid tussen verschillende fenotypes:

Afbeelding met scherm, monitor, zitten, toonbank Automatisch gegenereerde beschrijving
  1. Start met normaal Vt 8ml/kg en peep 8 (want 60% vd patienten fenotype L dus normale compliantie!)
  2. Bepaal driving pressure en pas op basis daarvan evt longprotectief beademen met lagere Vt toe (als hoge driving pressure dan meer passend bij fenotype H).
Afbeelding met binnen, monitor, zitten, scherm Automatisch gegenereerde beschrijving
  1. PEEP ophogen tot max 15  zolang fenotype nog niet bepaald (want hogere peep heeft bij fenotype L geen zin)
  2. Bepaal compliantie
Afbeelding met zitten, scherm, monitor, zwart Automatisch gegenereerde beschrijving
  1. Op basis van compliantie onderscheid maken tussen fenotype H en fenotype L
  2. Afhankelijk van fenotype beleid beslissen.
  3. In ziekenhuis van spreker (erg) laagdrempelig tav VV-ECMO, echter nog te weinig patienten om daar harde uitspraken over te doen.
Afbeelding met zitten, monitor, scherm, boek Automatisch gegenereerde beschrijving

Naar aanleiding van vragen tijdens webinar:

  • Pre-oxygeneren doen ze daar alleen met 15L/min NRM
  • Recruitment manoeuvres: 10-15 sec plateaudruk ophogen tot 40, effect snel zien, geen ‘trapsgewijze’ recruitment
  • buikligging bij plateaudruk>30, fenotype L snel op buik want meer effect
  • COVID-19 is pro-trombotisch, mn microvasculatuur in long. Geen grote longembolien gezien. Discussie over antistolling nog gaande.
  • Bifasische verslechtering lijkt inflammatoir longbeeld. Steroiden discussie.
  • Weanen van COVID-19 patienten lijkt moeilijk in te schatten. Sommige patienten lijken op te knappen maar verslechteren dan onverwachts tot snel. Advies: neem de tijd. Vervolg inflammatoire parameters.
Afbeelding met elektronica Automatisch gegenereerde beschrijving