Nederlandse Intensivisten Dagen 2019

Op de NVIC 2019 heb ik een aantal boeiende en inspirerende verhalen gehoord. Ik zal proberen om de belangrijkste verhalen hier samen te vatten.

Negative clinical trials: it is time to move into the era of precision medicine in critical care medicine (Jean-Louis Vincent)

Een zeer geanimeerd verhaal over de stortvloed van ‘negatieve’ trials die gepubliceerd zijn met betrekking op de intensive care (maar ook meer in het algemeen). Dit is een min of meer bekend verhaal dat wanneer je een trial doet in een heterogene populatie, waarbij de interventie ook al niet een duidelijk eenduidige effect heeft, het gepoolde resultaat geen verschil zal laten zien. Hij stelt 2 strategien voor om dit probleem te tackelen:

1. De “3 P’s” strategie, van:
   1. Poor patient data to
   2. Personalized medicine to
   3. Precision medicine
2. Observationeel onderzoek

Ten aan zien van observationeel onderzoek is het al langer bekend dat de een niet per definitie beter is dan de ander.

Overigens is de definitie van een ‘negatieve’ trial onduidelijk. Onder een positieve trial wordt onder het algemeen een onderzoek verstaan met een ‘positief resultaat’, namelijk de onderzochte interventie heeft een gunstig effect in vergelijking met de standaard of geen interventie. Een betere indeling zou zijn om te spreken van een resultaat wat:

• Evidence of Effect laat zien of,
• Evidence of No Effect laat zien of
• No Evidence laat zien

De laatste zou ik dan een ‘negatieve trial’ noemen.

More: POCUS Echografie (David van Westerloo)

Point Of Care Echografie (POCUS) is iets wat wij op de afdeling natuurlijk ook al doen. Het focus bij deze presentatie lag bij het feit dat er bij deze vorm van echografie de beeldvorming en interpretatie beperkt blijft tot het beantwoorden van specifieke vragen. Hierbij voorkom je de discussie dat wij als intensivisten geen radiologen zijn. Dezelfde discussies over wanneer wij bekwaam zijn en hoe wij zelf anderen hierin kunnen opleiden werd gevoerd. De conclusie was: meer echografisch onderzoek.

Less: CVVH (Catherine Bouman)

Overzicht van onderzoek gedaan naar vroege vs late CVVH. De trend is van vroeg naar laat. Maar ook hier is er meer No Evidence of Effect dan Evidence of Effect of No Evidence of Effect. Het demonstreerde het probleem wat eerder door Jean-Louis Vincent werd beschreven. Mijn moto is dan altijd, als we het neet weten, laten we dan proberen zoveel mogelijk hetzelfde doen en monitoren wat veranderingen in de gemaakte afspraken te weeg brengen in patient uitkomsten. De conclusie was: misschien minder CVVH.

More: Technische geneeskunde op de IC (Annemijn Jonkman)

Een verhaal over een nieuw studie richting binnen de geneeskunde. Achtergrond informatie (met name de ‘cases’) is te vinden op deze website. De conclusie was: meer technische geneeskunde.

Open Science (Frank Miedema)

Frank Miedema ging helemaal los (er werd herhaaldelijk flink gelachen) over hoe slecht en perfide het beloning systeem binnen de wetenschap is georganiseerd en hoe hij hierin medeplichtig in is geweest.

Zoals bekend is er een initiatief gaande waarin hij een leidende rol speelt die probeert bovenstaande vicieuze cirkel te doorbreken. Hij refereerde meermalen aan een landmark paper die het lezen de moeite waard is. Het bespreekt het belang van een eerlijker beloning systeem wat onderzoek waardeert wat dichter aansluiten bij de klinische behoefte van patienten en artsen. Een ander belangrijk aspect hierbij is dat onderzoek meer ‘open’ moet worden, met andere woorden onderzoek resultaten moeten gedeeld kunnen worden.

Meta-analyses, top van de pyramide? (Iwan van der Horst)

Een onderwerp wat mij nauw aan het hart gaat. Een algemeen overzicht wat meta-analyse betekent en hoe dit moet worden uitgevoerd. Een belangrijke ontwikkeling hierin is dat we toe gaan naar het prospectief registreren van meta-analyse onderzoek alvorens het onderzoek daadwerkelijk wordt uitgevoerd.

Als er al een exponentiele toename is van RCT’s dan is dat voor gepubliceerde meta-analyses nog meer uitgesproken. Tegelijkertijd blijkt ook dat (helaas) een groot deel van de onderzoeken onderhevig is aan bias. Van 467 beoordeeld meta-analyse publicaties over IC interventies voldeed slechts 0,9% aan alle geldende kwaliteitscriteria van PRISMA en ROBIS.

Can we save the ICU clinical trials enterprise (Jean-Daniel Chiche)

In het vervolg van voorgaande sprekers werd een fraai overzicht getoond van manieren om het uitvoeren en naar de praktijk vertalen van klinische trials te verbeteren.

Een voor de hand liggende bron van evidence vormt natuurlijk het elektronisch patient dossier (EPD). Een mogelijkheid zou zijn om het uitvoeren van trials meer te integreren in het dagelijkse gebruik van het EPD.

Ook hier kwam het aspect van het lastige vertalen van onderzoek naar de klinische praktijk naar voren

En hoe er een beweging moet komen van kijken naar gemiddelde patienten en gemiddelde interventies naar precisie geneeskunde. In de design van trials kan daar meer rekening worden gehouden door zogenaamde ubrella of basket designs. Deze aanpak is binnen de oncologie gepubliceerd:

Het lijkt dat deze aanpak ook van toepassing is bij ‘onze’ ziektebeelden als ARDS, sepsis, etc… De ene sepsis is de andere niet, net zoals de ARDS weer anders is dan een andere ARDS.

R-GNOSIS, het einde van SDD? (Bastiaan Wittekamp) en Omgaan met uitbraken (Marc Bonten)

Tot slot infectie preventie middels SDD en het voorkomen van uitbraken van infecties met resistente verwekkers. De R-GNOSIS studie waarbij volledig SDD werd gegeven vs orale SDD of wassen met chloorhexidine liet op relevante klinische uitkomsten als overlijden of ligduur op de IC geen verschillen zien. Wel was er bij SDD een duidelijke afname van colonisatie met resistente verwekkers in de darmflora.

Marc Bonten liet zien dat een vakantie naar Italie of Griekenland misschien niet zo goed idee is:

Het ontstaan van antibiotica resistentie komt niet doordat bacterieen onder antibiotica druk de novo resistentie ontwikkelen, maar het komt doordat bestaande resistente bacterieen worden uitgeselecteerd. Voor het voorkomen van verspreiden is nog steeds de meest effectieve maatregel… handen wassen.