Clinical Decision Support System voor Doseer Schema’s
Voor een goed clinical decision support systeem (CDSS), waarbij de juiste dosering wordt opgezocht voor een specifieke patiënt, voldoen de standaard geneesmiddelen bronnen, zoals de G-Standaard en het Kinderformularium, niet. De G-Standaard bevat geen specifieke doseringen voor kinderen en kan alleen aangeven indien een dosering niet goed is, andersom is er geen garantie. Het Kinderformularium bevat wel alle specifieke doseringen voor kinderen maar is niet toegankelijk voor een CDSS.
Daarom is er een lokaal formularium ontwikkeld hetgeen in staat is om de benodigde decision support te leveren. Dit formularium wordt momenteel nog onderhouden via een export/import van Excel bestanden vanuit het AfsprakenProgramma. Dit is echter een complex en tijdsintensief systeem. Om dit voor de toekomst beter te borgen ben ik begonnen met de implementatie van een web based onderhoudsapplicatie waarmee de configuratie voor het AfsprakenProgramma voorschrijfsysteem beter kan worden onderhouden. Daarnaast zal het de mogelijkheid bieden voor uitbouw van het huidige CDSS.
Het opzoeken van de (een) juist(e) dosering (doseer schema)
Om tot een eenduidig doseer schema te komen wordt de volgende route gevolgd:
De volgende kenmerken kunnen uit de G-Standaard database worden gehaald:
- Generiek
- Vorm
- Route
Uit het Kinderformularium worden dan de volgende zaken opgezocht:
- Indicatie
- Patiënt
- Dosering
Een belangrijke factor bij de bepaling voor wie een dosering van toepassing is, is de patiënt categorie. Daarbij is het belangrijk zodanig te categoriseren dat, 1) categorieën elkaar uitsluiten, zodat niet voor een overlappende situatie meerdere doseer schema’s gelden en 2) de categorieën complementair zijn, zodat voor elke situatie er duidelijkheid is (ook als er geen doseer schema gegeven kan worden).
Patiënten kunnen op verschillende manieren worden gecategoriseerd:
- Geslacht
- Zwangerschapsduur
- Postconceptie leeftijd
- Leeftijd
- Gewicht
- Lichaamsoppervlak
Daarbij geldt voor elke categorie dat deze dus ‘mutual exclusive’ en complementair moeten zijn. B.v. als er een doseer schema van toepassing is voor het vrouwelijk geslacht dan moet er automatisch een antwoord zijn op de mannelijke categorie. Als vervolgens een categorie vrouw en ouder dan 18 jaar wordt gedefinieerd dan heb je daarmee ook een situatie vrouw en jonger dan 18 jaar, etc…
Indien er geen categorie wordt gedefinieerd dan geldt het doseer schema in principe voor alle betreffende patiënten. B.v. als er een categorie jonger dan 1 jaar is dan geldt dit voor alle patiënten jonger dan 10 jaar ongeacht het gewicht.
De volgorde waarin categorieën worden gedefinieerd staat niet vast. B.v. er kan eerst gekeken worden naar leeftijd en vervolgens naar gewicht of vice versa.
De complexiteit van het op deze manier categoriseren kan worden geïllustreerd met de dosering van gentamicine iv voor een ernstige infectie:
- Prematuren Postnatale leeftijd 0 dagen tot 7 dagen[9]
- Zwangerschapsduur <32 weken: 5 mg/kg/48 uur inlopen in 15-30 minuten
Zwangerschapsduur 32-37 weken: 5 mg/kg/36 uur inlopen in 15-30 minuten - Doseren op geleide van plasmaconcentratie
- Zwangerschapsduur <32 weken: 5 mg/kg/48 uur inlopen in 15-30 minuten
- Prematuren Postnatale leeftijd 1 week tot 4 weken
- 4 mg/kg/dag in 1 dosis inlopen in 15-30 min.
- Doseren op geleide van plasmaconcentratie
- a terme neonaat
- 4 mg/kg/dag in 1 dosis In 15-30 minuten inlopen.
- Doseren op geleide van plasmaconcentratie: De NVZA adviseert om de 1e bepaling voorafgaand aan de 2e gift te doen. Indien gentamicine alleen empirisch gebruikt wordt, kunnen spiegelbepalingen achterwege blijven.
- 1 maand tot 18 jaar
- 7 mg/kg/dag in 1 dosis In 15-30 minuten inlopen..
- Doseren op geleide van plasmaconcentratie: De NVZA adviseert om de 1e bepaling voorafgaand aan de 2e gift te doen. Indien gentamicine alleen empirisch gebruikt wordt, kunnen spiegelbepalingen achterwege blijven.
Indien bovenstaande vertaald wordt naar ‘mutual exclusive’ en complementair dan krijg je:
| Zwanger-schaps duur (weken) | Leeftijd (dagen) | Dosering | ||
|---|---|---|---|---|
| Min | Max | Min | Max | |
| 32 | 7 | 5 mg/kg/48 uur | ||
| 32 | 7 | 14 | 4 mg/kg/dag | |
| 32 | 14 | ?? | ||
| 32 | 37 | 7 | 5 mg/kg/36 uur | |
| 32 | 37 | 7 | 14 | 4 mg/kg/dag |
| 32 | 37 | 14 | ?? | |
| 37 | 28 | 4 mg/kg/dag | ||
| 28 | 6570 | 7 mg/kg/dag |
Dat betekent dat, strikt genomen, het niet duidelijk is wat de dosering is bij prematuren < 32 weken en ouder dan 2 weken, idem dito voor prematuren tussen de 32 en 37 weken. Van de laatste groep kan nog worden verondersteld dat deze als a term gelden.
De onderhoudsapplicatie voor het formularium maakt automatisch de benodigde categorieën aan zodat aan de complementariteit wordt voldaan.
De juiste dosering (doseer schema)
Indien de de juiste dosering (of het doseer schema) is gevonden moet daarmee een volledig juist voorschrift gegenereerd kunnen worden. Een dosering in een voorschrift ziet er als volgt uit:
- Frequentie x Keer Dosis = Totale (Cumulatieve) Dosis (b.v. een dagdosering) .
- Keer dosis = Toedien tijd x Dosis Snelheid (i.e. een pompstand x concentratie).
- De Totale Dosis en Dosis Snelheid kunnen al dan niet worden genormaliseerd naar gewicht of lichaamsoppervlak.
- Tot slot kan er ook een minimale of maximale duur gelden (i.e. het aantal keer of tijd).
Dat betekent dat de volgende items voor een goed CDSS belangrijke zijn:
- De toegestane Toedien Frequenties
- De minimale en maximale Duur
- De betreffende Werkzame Stof
- De minimale en maximale Totale Dosering
- De maximale Keerdosering
- De maximale Absolute Totale Dosering
- De minimale en maximale Dosering Snelheid
- De maximale Absolute Dosering Snelheid
- De maximale en minimale Toedien Tijd
- De minimale en maximale Duur
De Toedien Frequenties en Duur gelden voor het gehele voorschrift. Vervolgens kunnen per werkzame stof de minimale en maximale waarden worden gedefinieerd.
Indien enkel een onderhoud dosering van 1 werkzame stof kan worden voorgeschreven, dan voldoet 1 doseer regel. Indien daarnaast ook een start of opbouw schema van toepassing is kan dit via meerdere regels worden gedefinieerd in een zogenaamd doseer schema.
Dit is b.v. het doseer schema voor paracetamol voor acute pijn of postoperatief (Kinderformularium):
- Startdosering: 40 mg/kg/dosis, éénmalig. Maximale dosering per gift: 1 g/dosis.
- Onderhoudsdosering: 90 mg/kg/dag in 3 doses , max: 3 g/dag. Maximale dosering per gift: 1 g/dosis.
- Behandelduur: kortdurend gebruik, maximaal 2-3 dagen
Hierbij heb je dus een doseer schema met 2 doseer regels:
| Start dosering | Min | Max |
| Toedien Frequenties | 1 x / keer | |
| Totale Dosering | 36 mg/kg | 44 mg/kg |
| Keer Dosering | 1000 mg | |
| Absolute Totale Dosering | ||
| Duur | 1 keer | 1 keer |
| Onderhoud dosering | Min | Max |
| Toedien Frequenties | 3 x / dag | |
| Totale Dosering | 80 mg/kg/dag | 90 mg/kg/dag |
| Keer Dosering | 1000 mg | |
| Absolute Totale Dosering | 3000 mg | |
| Duur | 2 dagen | 3 dagen |
Doseringen bij meerdere werkzame stoffen
Een speciaal geval betreft doseringen voor preparaten met meerdere werkzame stoffen. Het bekendste voorbeeld is cotrimoxazol:
1 maand tot 18 jaar
- sulfamethoxazol/trimethoprim: 30/6 mg/kg/dag in 2 doses, max: 1.600/320 mg/dag
- Na 14 dagen de dosering halveren.
Bovenstaand kan worden vertaald naar de volgende doseer regels:
| Eerste 2 weken | Min | Max |
| Toedien Frequenties | 2 x / dag | |
| Duur | 14 dagen | |
| sulfamethoxazol | Min | |
| Totale Dosering | 30 mg/kg/dag | |
| Keerdosering | ||
| Absolute Totale Dosering | 1600 mg/dag | |
| trimethoprim | Min | Max |
| Totale Dosering | 6 mg/kg/dag | |
| Keerdosering | ||
| Absolute Totale Dosering | 320 mg/dag | |
| Na 2 weken | ||
| Toedien Frequenties | 2 x / dag | |
| Duur | 14 dagen | |
| sulfamethoxazol | Min | Max |
| Totale Dosering | 15 mg/kg/dag | |
| Keerdosering | ||
| Absolute Totale Dosering | 1600 mg/dag | |
| trimethoprim | Min | Max |
| Totale Dosering | 6 mg/kg/dag | |
| Keerdosering | ||
| Absolute Totale Dosering | 320 mg/dag |
Conclusie
Met behulp van bovenstaande ontwerp is het mogelijk om doseer regels te definiëren waardoor een CDSS een voorschrift volledig kan uitrekenen volgens bestaande richtlijnen uit het Kinderformularium en/of lokale protocollen waarbij gebruik wordt gemaakt van product informatie uit de G-Standaard. De specifieke voordelen daarbij zijn:
- Er kan een eenduidige dosering (of doseer schema) worden gekozen met een expliciete vermelding indien geen dosering gegeven kan worden.
- Doseringen kunnen op stof niveau worden gedefinieerd, hierdoor is het niet nodig om voor elk specifiek preparaat dit te herhalen (conform het Kinderformularium maar niet zoals het in de G-Standaard wordt vastgelegd).