Colloquium Medicatie Veiligheid: van Bewaking naar Support

Op 17 december heb ik samen met Fatema Hashemi een colloquium gegeven over medicatie veiligheid. Daarbij was de stelling:

Doseer fouten, in de zin van afwijkingen van bestaande protocollen (Kinderformularium/Farmacotherapeutisch kompas/Lokale protocollen), zijn praktisch volledig te voorkomen door goede decision support, indien de juiste dosering wordt opgezocht en het voorschrift wordt uitgerekend door de decision support.

Deze stelling hebben we onderbouwd met de volgende argumenten:

  1. Om tot een goede dosering te komen zijn er 2 basis activiteiten nodig:
    1. Opzoeken
    2. Rekenen
  2. Bij beide activiteiten kan decision support worden verleend, i.p.v. bewaking/controle achteraf. Dit komt ook de snelheid en efficiency ten goede bij het voorschrijven.
  3. Fatema heeft in haar onderzoek aangetoond dat:
    1. Voor de implementatie van verdere decision support het aantal afwijkende doseringen al laag was (0,89%), maar dit verder is gedaald naar 0,49%.
    2. Dat als gefocust wordt op afwijkende doseringen die door de decision support vermeden zouden moeten worden er maar 2 gevallen waren (0,04%).

Het hele colloquium kan hieronder bekeken worden:

De presentatie is met deze link te openen.

UPDATE

Om e.a. in perspectief te plaatsen hierbij nog een vergelijking met een recent prospectief onderzoek bij volwassenen in ziekenhuizen in de UK.

Medication errors and adverse drug events in a UK hospital
during the optimisation of electronic prescriptions:
a prospective observational study. Lancet Digital Health 2019;
1: e403–12 October 31, 2019
Period 1Period 2Period 3Period 4
Aantal voorschiften18170127421310012023
Dosering598379150114
Frequentie1341216444
Totaal732500214158
4.03%3.92%1.63%1.31%
WKZ studie
Voor CDSSNa CDSS
Aantal voorschiften50434308
Dosering2617
Frequentie114
Totaal4521
0.89%0.49%
Percentage doseer fouten vergeleken met literatuur