To Err is Human?

To Err is Human. Dit is een mijlpaal publicatie waarin het volgende wordt gesteld.

“the problem is not bad people in health care–it is that good people are working in bad systems that need to be made safer“

​Helaas blijkt dit in het Nederlandse tuchtrecht systeem niet altijd zo te werken en worden de mensen bestraft voor, eigenlijk overduidelijke, tekortkomingen in het systeem. Hier een aantal casussen waarbij er veroordelingen plaatsvinden op grond van menselijke fouten die wij allemaal (kunnen) maken.

Verkeerd medicijn voorgeschreven

Deze casus is ook in het Medisch Contact gepubliceerd en beschrijft het probleem van de lookalike medicatie in keuzelijsten van Computerized Prescriber Order Entry (CPOE) systemen. Een uroloog wil een testosteron stimulerend middel geven maar schrijft per ongeluk een antidepressivum voor.

Beklaagde erkent dat hij aan klager op 27 november 2020 een verkeerd medicijn heeft voorgeschreven, namelijk Clomipramine in plaats van Clomid. Beklaagde heeft een fout gemaakt bij het intypen van de naam van het medicijn in het systeem: na het intypen van de letters ‘Clomi’ kreeg hij alleen ‘Clomipranine’ als treffer, waarna hij dit medicijn heeft aangeklikt en voorgeschreven. Bij de vervolghandeling, het daadwerkelijk verzenden van het medicijn aan de apotheek, heeft beklaagde (kennelijk) geen extra controle meer uitgevoerd.

Met klager is het College van oordeel dat beklaagde – door na te laten een (extra) controle uit te oefenen op de door hem ingetypte (eerste letters van de) medicijnnaam, met als gevolg dat hij een verkeerd medicijn heeft voorgeschreven – heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij als arts tegenover klager had moeten betrachten.

Het gaat dus om een uroloog waarbij het CPOE systeem als eerste keuze een antidepressivum voorschotelt? Als de betreffende uroloog uit hoofde van zijn functie dezelfde zoekopdracht aan google had gegeven dan had hij waarschijnlijk wel het goede antwoord gekregen.

Naast de context van de voorschrijver ontbreekt in het systeem ook het meest belangrijke element, namelijk de indicatie. De uroloog wil niet perse clomifeen (Clomid) voorschrijven, maar het doel is testosteron productie te bevorderen ten behoeve van de fertiliteit. Als je dat als uitgangspunt neemt in het CPOE en dit expliciet vermeld zou een dergelijke fout nooit gemaakt worden.

De uroloog schrijft dus voor in een ‘slecht systeem’ dat geen rekening houdt met zijn functie en de indicatie van het voorschrift. Maar de uroloog krijgt de waarschuwing en is degene die geen goede zorg verleend?

Verkeerde bereiding

Hierbij gaat het om het, herkenbare, probleem van bereiding van medicatie in de hectiek van een reanimatie setting. Er moet morfine met een dosering van 87,5 microgram = 0,0875 ml van de 1 mg/ml oplossing worden bereid. Daarbij moest een hoeveelheid van 0,0875 ml worden opgetrokken.

Hieronder de letterlijke tekst uit het tuchtrechtelijk verslag.

Hoewel de verpleegkundige bij de bereiding van de medicatie de vereiste zorgvuldigheid heeft betracht, heeft zij een (als een black-out te kwalificeren) fout gemaakt door twee spuiten met niet 0.0875 ml maar 0,875 ml te bereiden. Deze fout kan de verpleegkundige worden aangerekend.

Let vooral op het verwisselen van de decimale komma met punt in de getalnotatie in de tekst van de uitspraak. De pot lijkt hier wel een beetje de ketel te verwijten.

Het verkeerd lezen van doseringen met 1 of meerdere ‘nullen achter de komma’, is een erkend probleem. Dat is een fout die we allemaal kunnen maken (of nog gaan maken). In het bereidingsvoorschrift waar de betreffende verpleegkundige mee te maken kreeg kleven een aantal problemen:

1. De dosering eenheid is in microgram, terwijl de oplossing eenheid in milligram per milliliter is.
2. De bereiding wordt getoond in een niet praktische hoeveelheid van minder dan 0,1 milliliter.
3. Er wordt een niet relevante (en voor de leesbaarheid verwarrende) precisie getoond van 3 cijfers achter de komma.

Een beter leesbaar bereidingsvoorschrift zou zijn: 90 microgram van een 100 microgram/milliliter oplossing = 0,9 ml.

Toediening verkeerde medicament

Tijdens een scopie procedure wordt een verkeerd medicament klaargemaakt en toegediend, adrenaline i.p.v. midazolam, ondanks dubbel controle.

Verweerster heeft de fout erkend. Ze had kunnen en moeten voorkomen dat zij een paraaf op het formulier heeft gezet en zich heeft vergist in het uiterlijk van de ampul adrenaline en dit voor een ampul midazolam heeft gehouden. Haar is daarvan tuchtrechtelijk een verwijt te maken.

De conclusie is dat verweerster in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht is dan ook gegrond.

En ook hier weer een bekend fenomeen, in een routine handeling wordt een dubbel controle verricht waarbij de ene verpleegkundige de andere een ampul laat zien, waarschijnlijk met de boodschap dat x mg midazolam is opgetrokken. De dubbelcontrole werkt dan niet omdat er dan midazolam verwacht wordt, en dat wordt dan ook gezien.

Dat het brein beelden interpreteert waarbij de verwachting een zeer belangrijke rol speelt is een zeer bekend fenomeen.

Verkeerde dosering bij de indicatie

Bij een hartpatiënt met een buikwand hematoom is het de bedoeling om profylactisch antistolling te geven d.m.v. fraxiparine. De arts-assistent krijgt de opdracht maar vergist zich in de dosering en schrijft een therapeutische dosering voor.

Het tweede en derde klachtonderdeel, die zien op de uitvoering en controle van het door verweerder voorgestane beleid, lenen zich voor gezamenlijke bespreking en beoordeling.

Verweerder heeft de arts-assistent op 1 december 2012 telefonisch medegedeeld te starten met een profylactische dosering fraxiparine. De arts-assistent heeft daarop om 9.12 uur in het digitale patientendossier ingevoerd: “Beleid iom C (…) start fraxi 2 dd 0.8 ml”

Diezelfde dag rond 11 uur heeft verweerder visite gelopen, daarbij heeft hij het afsprakenformulier afgetekend. Verweerder betwist dat op dat moment op deze lijst de dosering 0.8 ml. stond. De vraag of dit al dan niet zo is kan in het midden blijven. Verweerder heeft op dat moment niet in het digitale dossier gekeken, daar was op dat moment reeds zichtbaar hetgeen de arts-assistent had ingevoerd, namelijk ‘start fraxi 2 dd 0.8 ml’. Bij de visite op 2 december heeft verweerder in het digitale dossier genoteerd: “specialist akkoord met diagnose en behandeling”.

Een medicatie dosering is afhankelijk van een flink aantal factoren, waaronder de indicatie. Helaas is het zo dat juist dat laatste als gegeven vaak ontbreekt bij voorschriften.

Overigens ziet een dosering voor therapeutisch fraxiparine (farmacotherapeutisch kompas) er als volgt uit:

s.c.: Fraxiparine 9500 IE/ml 86 IE anti-Xa per kg lichaamsgewicht 2×/dag gedurende 10 dagen: bij een lichaamsgewicht > 90 kg: 8550 IE (0,9 ml) 2x per dag, bij 80–89 kg: 7600 IE (0,8 ml) 2x per dag, bij 70–79 kg: 6650 IE (0,7 ml) 2x per dag, bij 60–69 kg: 5700 IE (0,6 ml) 2x per dag, bij 50–59 kg: 4750 IE (0,5 ml) 2x per dag en bij een lichaamsgewicht < 50 kg: 3800 IE (0,4 ml) 2x per dag. Fraxiparine forte 19000 IE/ml 171 IE anti-Xa per kg lichaamsgewicht 1×/dag gedurende 10 dagen: bij een lichaamsgewicht ≥ 90 kg: 17100 IE (0,9 ml) 1x per dag, bij 80–89 kg: 15200 IE (0,8 ml) 1x per dag, 70–79 kg: 13300 IE (0,7 ml) 1x per dag, bij 60–69 kg: 11400 IE (0,6 ml) 1x per dag, bij 50–59 kg: 9500 IE (0,5 ml) 1x per dag en bij een lichaamsgewicht < 50 kg: 7600 IE (0,4 ml) 1x per dag.

Daarbij kan dosering ook nog eens verschillende betekenissen hebben:

1. De dosering in hoeveelheid farmacologische vorm (dus in ml of aantal tabletten) vs werkzame stof
2. De dosering als keer dosering en frequentie vs dagdosering en mogelijke frequenties
3. De dosering per kilogram lichaamsgewicht of vierkante meter oppervlak

Dit genereert dus een bijna oneindig groot aantal punten waarop het fout kan gaan. Terwijl er aan de andere kant wel zeer strakke richtlijnen zijn van wat een goede dosering is voor een specifieke patiënt met een specifieke indicatie.

Ook hier lijkt het systeem er eerder op gericht om fouten te veroorzaken dan fouten te voorkomen.

Verkeerde dosering door rekenfout

Verkeerde doseringen door rekenfouten zijn een ander veel voorkomend probleem. Dit speelt met name bij kinderen omdat a.) dan vaak per lichaamsgewicht (of oppervlak) moet worden gerekend en b.) de gangbare controle systemen dan tekort schieten.

Klaagster (geboren op xx-xx-xxxx) krijgt door haar huisarts een tiendaags kuur clioquinol voorgeschreven vanwege een dientamoeba fragilis (parasiet). De huisarts schrijft hiertoe een recept uit voor de apotheek. De huisarts vermeldt op dit recept onder meer het betreffende geneesmiddel, de (door de huisarts zelf uitgerekende) dosering en het gewicht van klaagster (18 kg). 

Als klaagster en haar ouders weer thuis zijn, lezen de ouders de bijsluiter van de clioquinol en zien zij als bijwerking genoemd “sensibiliteit- en motorische stoornissen”. Na een berekening ontdekken de ouders dat klaagster conform voorschrift van de huisarts en conform de door de apotheek verstrekte hoeveelheid tien dagen lang 2700 mg per dag heeft gekregen in plaats van 270 mg per dag, zijnde de maximale toegestane hoeveelheid per dag.

Uiteindelijk krijgt de apotheker die het middel verstrekt een waarschuwing.

Het systeem werkt dus nu zo dat je pas achteraf een melding krijgt dat een dosering niet klopt, daarbij is dat vaak een waarschuwing die je weg kunt klikken. De vraag is dus,

• Waarom kan het systeem niet de vereiste berekeningen uitvoeren?
• Waarom vermeldt het systeem dan niet de evt. doseer grenzen?
• En waarom markeert het systeem niet het voorschrift zodanig dat zichtbaar blijft dat er mogelijk een probleem is?

De lijst van casuïstiek gaat zo nog wel even door maar komen allemaal op hetzelfde neer:

Conclusie

To Err is human!

En mensen vergissen zich vaak bij een aantal zeer simpele zaken, namelijk:

• Opzoeken
• Rekenen en
• Controleren

Alle 3 zaken zijn zeer goed op te lossen door een goed decision support systeem. Dus in plaats van de mensen in het systeem te straffen, wat niet werkt, moet het systeem worden aangepast.