Nefrologische berekeningen in MetaVision

Nierfunctiestoornissen manifesteren zich vaak bij patiënten die worden opgenomen op een Intensive Care Unit (ICU). Deze stoornissen kunnen diverse oorzaken hebben en hebben tevens aanzienlijke implicaties voor de verdere behandeling, vooral wat betreft medicatie, van deze patiënten. Om inzicht te verkrijgen in zowel de oorzaken als de mogelijke gevolgen, kunnen diverse berekeningen worden uitgevoerd. Binnen het MetaVision systeem is er nu een specifieke tab beschikbaar waarin deze berekende waarden terug te vinden zijn. Deze tab is te vinden in het onderdeel Balans.

De volgende zaken worden hierbij berekend (zie hieronder). N.B. om vanuit MetaVision direct naar de beschrijving van de berekening te komen, rechtsklik op de parameternaam en kies voor URL.

Geschatte (Estimated) GFR (eGFR)

De eGFR (in mL/min/1,73 m²) (estimated GFR) berekent de geschatte klaring aan de hand van een:

• Serum creatinine en/of
• Serum cystatine C en/of
• Serum ureum

Daarnaast is het ook belangrijk dat het geslacht, de leeftijd, gewicht en de lengte van de patiënt bekend is. Afhankelijk van de patiënt kenmerken en de beschikbare laboratorium waarden wordt de eGFR berekend volgens de volgende formules:

• Leeftijd < 18 jaar:
• Schwartz vergelijking (2009): 0.413 x lengte (cm)/creatinine (mg/dl)
• Cystatine C vergelijking (2012): 70.69 x cystatine C (mg/L)^-0.931
• CKID vergelijking (2012): 39.8 x [(lengte cm)/(serum creatinine mg/dL)]^0.456 x [1.8/(cystatine C mg/L)]^0.418 x [30/(ureum mg/dL)]^0.079 x [1.076 (als man)] x [(lengte cm)/1.4]^0.179
• Leeftijd > 18 jaar
• CKD-EPI Creatinine vergelijking (2021): 142 x min((serum creatinine mg/dL)/κ, 1)^α x max((serum creatinine mg/dL)/κ, 1)^-1.200 x 0.9938^{leeftijd (jaren)} x 1.012 [als vrouw], min = minimum van 2, max = maximum van 2, κ = 0.7 (vrouw) of 0.9 (man), α = -0.241 (vrouw) of -0.302 (man)
• CKD-EPI Creatinine Cystatine C vergelijking (2021): 135 x min((serum creatinine mg/dL)/κ, 1)^α x max((serum creatinine mg/dL)/κ, 1)^-0.544 x min((cystatine C mg/L)/0.8, 1)^-0.323 x max((cystatine C mg/L)/0.8, 1)^-0.778 x 0.9961^{(leeftijd jaren)} x 0.963 [als vrouw], min = minimum van 2, max = maximum van 2, κ = 0.7 (vrouw) of 0.9 (man), α = -0.219 (vrouw) of -0.144 (man)
• CKD-EPI Cystatine C vergelijking (2012): 133 x min((cystatine C mg/L) / 0.8, 1)^-0.499 x max((cystatine C mg/L)/ 0.8, 1)^-1.328 x 0.996^{leeftijd (jaren)} x 0.932 [als vrouw], min = minimum van 2, max = maximum van 2

Het is duidelijk dat de bovenstaande formules (behalve misschien de Schwartz formule) behoorlijk complex zijn. Ook moet rekening worden gehouden met de omzetting van eenheden. De keuze van de juiste formule inclusief omzetten en de berekening wordt nu volledig verzorgt door MetaVision.

De GFR kan worden geïnterpreteerd als volgt:

Classificatie	GFR (mL/min/1,73 m2)	Ernst
G1	≥90	normaal
G2	60-89	mild verlaagd
G3a	45-59	matig verlaagd
G3b	30-44	ernstig verlaagd
G4	15-29	zeer ernstig verlaagd
G5	<15	nier falen

Over het algemeen worden dosis aanpassingen van medicatie relevant beneden een eGFR van 60. De aanpassingen van medicatie kan worden gedaan aan de hand van de Louisville site.

Creatinine Klaring

Indien er een urine verzameling van meer dan (of gelijk aan) 6 uur heeft plaatsgevonden en er ook een serum creatinine bepaald is kan aan de hand van gewicht en lengte van de patiënt een creatinine klaring worden berekend met de volgende formule: [ creatine (mmol/L) urine ] x 1000 x [ urine volume (mL) ] x 1,73 / [ creatinine serum (micromol/L) ] x [ verzamel periode (min) ] x [ lich opp (m²) ].

De berekende klaring is dus in mL/min/1,73 m². Indien minder dan 6 uur is verzameld wordt de klaring niet berekend aangezien deze dan niet nauwkeurig genoeg is.

Fractionele Natrium en Ureum Excretie

Fractionele natrium- en ureumexcretie zijn diagnostische indices die worden gebruikt om inzicht te krijgen in de renale tubulaire functie en het extracellulaire vochtbeheer. Deze parameters bieden waardevolle informatie over de nierfiltratie en het responsmechanisme van de nieren op variaties in zout- en ureumbelasting.

1. Fractionele natriumexcretie (FENa):
   FENa vertegenwoordigt het percentage van het gefilterde natrium dat daadwerkelijk wordt uitgescheiden via de urine. Het wordt berekend door de verhouding van natriumconcentratie in de urine tot die in het plasma te delen door de verhouding van creatinineconcentratie in de urine tot die in het plasma, en dit resultaat met 100 te vermenigvuldigen.

FENa = (Urine Natriumconcentratie / Plasma Natriumconcentratie) / (Urine Creatinineconcentratie / Plasma Creatinineconcentratie) * 100%

FENa is een bruikbare parameter bij de evaluatie van acute nierinsufficiëntie. Een verlaagde FENa duidt vaak op prerenale oorzaken, terwijl een verhoogde FENa eerder wijst op intrinsieke nierproblemen.

2. Fractionele ureumexcretie (FEUrea):
   FEUrea vertegenwoordigt het percentage van het gefilterde ureum dat wordt uitgescheiden via de urine. Het wordt op dezelfde wijze berekend als FENa, maar met de ureumconcentraties.

FEUrea = (Urine Ureumconcentratie / Plasma Ureumconcentratie) / (Urine Creatinineconcentratie / Plasma Creatinineconcentratie) * 100%

De volgende tabel kan worden gebruikt voor de interpretatie

	Pre-Renaal	Intrinsiek	Post-Renaal
FENa	<1%	>1%	>4%
UNa (mmol/L)	<20	>40	>40
FEUrea	≤ 35%	>50%	N/A

Natrium en Water Deficit

Het tekort aan water of natrium kan worden berekend aan de hand van de volgende formules:

• Water tekort (L) = % Total Body Water (fractie) × gewicht (kg) × ((actueel Na / normaal Na) – 1)
• Natrium tekort (mmol) = Total Body Water (L) × (normaal Na – actueel Na)

Bij hypernatriëmie wordt er derhalve een watertekort berekend, terwijl bij hyponatriëmie een natriumtekort wordt vastgesteld.

Het Totale Body Water (TBW) in liters wordt als volgt berekend:

• Mannen: TBW = 2.447 – 0.09516 × leeftijd (jaren) + 0.1074 × lengte (cm) + 0.3362 × gewicht (kg)
• Vrouwen: TBW = -2.097 + 0.1069 × lengte (cm) + 0.2466 × gewicht (kg)
• Voor kinderen geldt: TBW = 0.6 × gewicht (kg)

Anion Gap en Delta Ratio

De anion gap (AG) is een belangrijk laboratoriumgetal dat wordt gebruikt bij het beoordelen van zuren-basenstoornissen en elektrolytenevenwicht in het lichaam. Het is het verschil tussen de gemeten ongemeten kationen en anionen in het bloed. De anion gap wordt voornamelijk gebruikt om te bepalen of er een onverklaarde metabole acidose aanwezig is, en het kan ook helpen bij het identificeren van mogelijke oorzaken van deze acidose.

De formule voor de anion gap is:
AG = [ Na+ ] – ([ Cl- ] + [ HCO3- ]) + [ 0,25 × (40 – albumin (g/L) ]

Hierbij vertegenwoordigt [Na+] het natriumgehalte, [Cl-] het chloridegehalte en [HCO3-] het bicarbonaatgehalte in het bloed. De eenheden zijn in millimol per liter (mmol/L). Indien een albumine bekend is kan nog een correctiefactor worden toegepast.

Interpretatie van de anion gap:

1. Normale anion gap:
   Normaal gesproken ligt de anion gap tussen 8 en 16 mmol/L. Dit suggereert dat de gemeten kationen en anionen in evenwicht zijn en dat er geen significante onverklaarde metabole acidose aanwezig is.
2. Verhoogde anion gap:
   Een verhoogde anion gap (boven 16 mmol/L) kan duiden op een onverklaarde metabole acidose. Dit kan het gevolg zijn van oorzaken zoals ketoacidose (bij diabetes), lactaatacidose (bij verminderde zuurstofvoorziening naar weefsels), vergiftigingen (bijvoorbeeld met methanol of ethyleenglycol) of nierfalen.
3. Niet-verhoogde anion gap (hyperchloremische of normochloremische acidose):
   Als de anion gap niet verhoogd is en een metabole acidose aanwezig is, kan dit worden veroorzaakt door verlies van bicarbonaat of een toename van chloride. Dit kan optreden bij aandoeningen zoals diarree, renale tubulaire acidose, of tubulus stoornissen die bicarbonaatverlies veroorzaken.

Tevens kan een delta ration worden berekend:

Deltra Ratio = (AG – 12) / (24 – Bicarbonaat)

De delta ratio kan als volgt worden geïnterpreteerd.

Delta Ratio	Interpretatie
< 0,4	Hyperchloremische normale aniongap acidose
< 1	Hoge AG- en normale AG-acidose.
1 to 2	Zuivere anion gap acidose. Lactaatacidose: gemiddelde waarde 1,6. Bij DKA is de verhouding waarschijnlijk dichter bij 1 vanwege verlies van urineketonen.
> 2	Hoge AG-acidose en gelijktijdige metabole alkalose of een reeds bestaande gecompenseerde respiratoire acidose.