Root Cause analyse van medicatie/infuus voorschrijffouten
Wanneer je een zogenaamde ‘Root Cause Analyse’ (RCA) doet van voorschrijffouten dan kom je uit op slechts 3 hoofdoorzaken:
- Foutieve indicatie
- Opzoek fouten
- Reken fouten
Een foutieve indicatie voor een medicament is een fout die niet primair tot het domein van het voorschrijfsysteem behoort aangezien het stellen van een indicatie (momenteel) gedaan wordt door de voorschrijver. In de toekomst kan ook dit worden verbetert door machine learning, waarbij het voorschrijfsysteem detecteert wanneer een onverwachte medicatie keuze wordt gedaan bij een specifieke patiënt.
Uiteraard kunnen er nog fouten gemaakt worden indien paracetamol wordt voorgeschreven voor een infectie waarbij als indicatie nog wordt vermeld, ‘acute pijn’, echter dat is toch minder waarschijnlijk. Indien er een verkeerde medicament keuze wordt gemaakt dan is dit meestal een gelijkklinkend of uitziend middel. Maar dat is dan in weze een opzoek fout.
In de Archives of Disease in Childhood is een artikel verschenen waarbij gekeken is naar de grond oorzaken (RCA) van fouten:
In het onderzoek is een zeer uitvoerige RCA is gedaan op 2 PICU’s in het Noorden van Engeland. Het voorschrijfsysteem wat werd gebruikt bestond nog uit pen (of vulpen) en papier.
De oorzaken van voorschrijffouten in deze situatie die zij identificeerde zijn zeer herken- en invoelbaar.
Het gehele proces van voorschrijven is hierbij ook zeer gedetailleerd beschreven in de volgende figuur:
Als je elke stap van het proces uitlicht en legt naast ons huidige voorschrijfsysteem dan is bij elke stap ofwel een opzoek actie ofwel een berekening vereist. Op het moment dat een indicatie is gesteld (stap 1) en een generiek werkzame stof is gekozen (stap 2) volgt de rest (althans zo zou het moeten zijn) vanzelf.
| No | Actie | Type | Oplossing |
|---|---|---|---|
| 1 | Bepaal de juiste indicatie | Opzoek | Het AfsprakenProgramma toont alleen die indicaties die voor de gekozen generiek relevant zijn |
| 2 | Bepaal het juiste medicament | Opzoek | In het AfsprakenProgramma kan o.b.v. van de generieke naam worden gezocht, waarbij een tall man systeem voorkomt dat per ongeluk een gelijk uitziend generiek wordt gekozen |
| 3 | Zoek de juiste dosering op | Opzoek | Het AfsprakenProgramma kan zowel in de G-Standaard als in een configuratie bestand zoeken naar de juiste dosering |
| 4 | Bepaal de juiste route | Opzoek | Afhankelijk van het gekozen medicament zijn de routes beperkt tot alleen de mogelijke routes voor dat medicament |
| 5 | Bereken de keerdosering | Bereken | Het AfsprakenProgramma berekent automatisch aan de hand van de gekozen frequentie en de gewenste dosering waarbij rekening wordt gehouden met de deelbaarheid van het product |
| 6 | Bepaal het de juiste oplosvloeistof | Opzoek | Aan de hand van het gekozen medicament of de continue pomp infusie wordt automatisch de juiste oplosvloeistof geselecteerd. Indien er geen alternatief mogelijk is blokkeert het systeem de keuze van een alternatief |
| 7 | Bereken de dosering die opgelost moet worden | Opzoek/Bereken | Aan de hand van het gewicht van een patiënt wordt automatisch de juiste standaard concentratie gekozen. Indien dit niet van toepassing is wordt aan de hand van de dosering of keerdosering automatisch de oplossing berekent. Daarmee wordt rekening gehouden met een maximale concentratie. |
| 8 | Bereken het oplosvolume | Opzoeken/Bereken | Zie bovenstaande oplossing |
| 9 | Bereken de pomp stand | Opzoek/Bereken | Het AfsprakenProgramma kan 2 kanten op rekenen, van de dosering naar de juiste pompstand of van de pompstand naar de dosering |
| 10 | Houd rekening met leeftijd en gewicht | Opzoek | In stap 3 is de juiste dosering bepaalt door gebruik te maken van specifieke patient kenmerken als leefijdt, geslacht, gewicht, zwangerschapsduur en postconceptionele leeftijd |
| 11 | Houd rekening met contra-indicaties | Opzoek | Nog niet beschikbaar |
| 12 | Houd rekening met vocht restricties | Bereken | Het AfsprakenProgramma rekent aan de hand van alle voorschriften het totaal vocht door en dit kan iteratief worden ge-fine tuned tot de juiste total intake |
| 13 | Houd rekening met orale/enterale toegang | Opzoek | In het AfsprakenProgramma wordt vastgelegd welke toegangen een patiënt heeft.Zowel enteraal als parenteraal |
| 14 | Houd rekening met orgaan functies | Opzoek/Bereken | Het AfsprakenProgramma berekent en waarschuwt voor nierfunctie stoornissen daarnaast wordt al het relevante lab tijdens het voorschrijven getoond |
| 15 | Check op interacties | Opzoek | Interacties worden gecheckt met een online app waarbij tevens een overzicht kan worden gegeven van alle lopende medicatie. |
| 16 | Check de toediening route | Opzoek | Aan de hand van het medicament is reeds bepaalt wat de geschikte routes zijn. Indien daaruit een keuze is gemaakt wordt daarmee ook de dosering opgezocht |
| 17 | Schrijf de dosering op in de juiste eenheden | Opzoek/Bereken | Het AfsprakenProgramma kiest en rekent de doseringen automatisch door afhankelijk van de juiste eenheid. |
| 18 | Bepaal de juiste toedien tijden | Opzoek | In het AfsprakenProgramma hoeft alleen de frequentie worden aangegeven. Per frequentie kan bij het plannen door de verpleegkundige een keuze gemaakt worden uit een lijst van standaard toedientijden |
| 19 | Voeg aanvullende instructies toe | N.V.T. | In het AfsprakenProgramma kunnen zowel bijzonderheden als reden van toediening (bij zo nodig voorschriften) worden vermeld |
| 20 | Teken het voorschrift | N.V.T. | Bij het tekenen van het voorschrift wordt a.) het gehele behandelplan goedgekeurd. Eigenlijk teken je voor geen, 1, of meerdere veranderingen in het behandelplan. En b.) bij elke verandering wordt de ondertekenaar geverifieerd. Dit voorkomt dat voorschriften onder een verkeerde voorschrijver in het systeem komen. |
Daarmee kan de voorschrijver zich geheel focussen op de indicatie en de keuze van de behandeling. Tevens zijn er dan nog soms aanvullende instructies nodig. Echter fouten op basis van opzoeken en berekenen zouden geheel voorkomen moeten kunnen worden.