To Err is Human?
To Err is Human. Dit is een mijlpaal publicatie waarin het volgende wordt gesteld. “the problem is not bad people in health care–it is that good people are working in bad systems that need to be made safer“ Helaas blijkt
Afdeling Pelikaan | Respiratory Care Unit
To Err is Human. Dit is een mijlpaal publicatie waarin het volgende wordt gesteld. “the problem is not bad people in health care–it is that good people are working in bad systems that need to be made safer“ Helaas blijkt
Waarom? Het ergste wat een ouder kan overkomen is dat zijn/haar kind levensbedreigend ziek wordt. De Kinder IC is dan vaak de laatste strohalm. Gelukkig wordt door teamwork en “personalized medicine” de behandeling steeds beter, maar daarmee worden ook de
Het is nog onvoldoende bekend dat ook eenmalige medicatie voorgeschreven kan worden via het AfsprakenProgramma. Dat geldt zowel voor medicatie die onder voorwaarden herhaald kan worden, b.v. fentanyl voor tubepleisters, als voor medicatie waarbij de dosering berekening lastig is, vanwege
Verder lezenVoor een goed clinical decision support systeem (CDSS), waarbij de juiste dosering wordt opgezocht voor een specifieke patiënt, voldoen de standaard geneesmiddelen bronnen, zoals de G-Standaard en het Kinderformularium, niet. De G-Standaard bevat geen specifieke doseringen voor kinderen en kan
Verder lezenDe volgende update is gedaan voor het AfsprakenProgramma met alleen wijzigingen specifiek voor de PICU: De looptijd van de TPN infusen wordt nu expliciet getoond in de MetaVision tekst. De liquor drain wordt nu expliciet afgesproken in cmH2O (voorheen alleen
Verder lezenHet formularium waar het AfsprakenProgramma gebruik van maakt is nu online. Dat betekent dat je direct kunt zien welke doseer regels worden toegepast bij het maken van een discontinue medicatie opdracht in het Afspraken Programma. In de online app kan
Verder lezenHet zal misschien opgevallen zijn dat ik nogal eens bezig ben met het schrijven van software. Dit zal voor het komend seizoen van 2020/2021 niet anders zijn. Hierbij een overzicht van wat er nu nog in ontwikkeling is en op
Verder lezenVoor het AfsprakenProgramma is er nu een volledige medicatie controle beschikbaar voor discontinue medicatie volgens het Kinderformularium en/of het Farmacotherapeutisch Kompas. Daarbij is doseer informatie overgenomen vanuit deze bronnen. De vertaling daarvan is handmatig gebeurd aangezien dit niet in een
Verder lezenWanneer je een zogenaamde ‘Root Cause Analyse’ (RCA) doet van voorschrijffouten dan kom je uit op slechts 3 hoofdoorzaken: Foutieve indicatie Opzoek fouten Reken fouten Een foutieve indicatie voor een medicament is een fout die niet primair tot het domein
Verder lezenDosering bewaking is lastig, en al helemaal in de kindergeneeskunde. Er moet gerekend worden en de doseer regels zijn complex, kijk maar eens naar een simpele paracetamol in het Kinderformularium. Ik heb hier al eerder over geschreven in mijn blog:
Verder lezen